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セルフメディケーションハンドブック2016 申込書

下記の項目すべてご記入のうえ、お申し込みください。

ご記入内容をもう一度ご確認のうえ、「この内容で送信する」ボタンをクリックしてください。

団体名または会社名
団体名または会社名(全角カナ)
部署名
担当者名
郵便番号(半角数字) -
住所
(送付先が異なる場合は、下の「送付先住所」もご記入ください)

電話番号(例:03-1234-5678) - -
返信用メールアドレス(半角英数字)
返信用メールアドレス(確認用)
申し込み部数(半角数字)
1部40円(50部単位)
(送料はかかりません)
40円 × 部 =
種別(複数選択3つまで可)
使用目的
その他通信欄(送付希望時期などのご要望があればご記入ください)


送付先住所(上記以外へ送付をご希望の場合は、以下にご記入ください)

会社名
部署名
担当者名
郵便番号 -
住所
電話番号 - -

Webでお申し込みができない方は、申込書の※項目を記入した用紙をFAX(03-3865-4914)にてお送りいただくか、
同項目をメール(smhb@jfsmi.jp)にご記載のうえ、お申し込みください。

取り消し

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